Сайт апитерапевта Шиляевой Татьяны Михайловны

ЛЕЧЕНИЕ ПЧЕЛОЙ

(практическая апитоксинотерапия)

 Самая древняя цитата в апитерапии:

Всё есть яд и всё есть лекарство.   Одна только доза делает вещество ядом или лекарством.

Парацельс

Яндекс.Метрика

Неотложная терапия инсектной аллергии

Содержание:

  1. Определение.
  2. Эпидемиология.
  3. Классификация инсектной аллергии.
  4. Местная реакция и неотложная помощь при местной реакции.
    Действия при отягощённом анамнезе.
  5. Анафилактический шок.
  6. Крапивница. Ангионевротический отёк (отёк Квинке).
  7. Бронхоспазм.
  8. Показания к госпитализации.
  9. Литература.

Определение.

Инсектная аллергия - это аллергические реакции, возникающие при контактах с насекомыми: соприкосновении с ними, вдыхании частиц тела насекомых или продуктов их жизнедеятельности, укусах, ужалениях насекомыми. Своё название "инсектная" это вид аллергии получил от названия класса Insecta. По способу сенсибилизации различают следующие пути попадания аллергена в организм:

  1. с ядом при ужалениях,что характерно для отряда Hymenoptera - перепончатокрылых;
  2. со слюной при укусах насекомых отряда Diptera - двукрылых;
  3. ингаляционным и контактным способом с чешуйками - представителей отряда Lepidoptera - чешуекрылых, Trichoptera - ручейников и отчасти представителей других отрядов; например, известна ингаляционная форма к перепончатокрылым - бронхиальная астма пчеловодов.

При инсектной аллергии необходимо дифферинцировать токсические и аллергические реакции. В процессе эволюции насекомые выработали средства защиты и нападения, поражающие важнейшие органы и системы млекопитающих. Например, яд пчелы оказывает геморрагические, гемолитическое, нейротоксическое и гистаминоподобное действие. Изучение инсектной аллергии выявило большое количество перекрёстных (общих) антигенов. Наиболее часто встречаются перекрёстные антигены внутри семейств, реже - внутри отряда, они отсутствуют у разных отрядов. Это означает, что при сенсибилизации к аллергенам насекомого из одного рода возможна аллергическая реакция на аллергены насекомых другого рода внутри данного отряда. Наиболее часто аллергические реакции развиваются на ужаления перепончатокрылыми насекомыми. Аллергические реакции на ужаления давно обратили на себя внимание тяжестью клинических проявлений, бурным течением и возможностью летального исхода.

Эпидемиология

Данные эпидемиологии различны в зависимости от вида насекомых, вызывающих аллергию. Ввиду широкого распространения пчел, ос, шершней, комаров, мошек и прочих насекомых аллергические реакции на их ужаления представляют реальную медицинскую проблему. Факторами риска инсектной аллергии является наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям, а также работа, сопряженная с постоянным контактом с насекомыми.

Примерно у 5% больных с выраженной местной реакцией в анамнезе при повторном ужалении насекомого может развиться генерализованная системная реакция с жизнеугрожающим состоянием — анафилактический шок. Чаще всего такие реакции вызываются ужалениями ос, пчел, реже шмелей и шершней; в 30% случаев больные не могут назвать вид ужалившего насекомого. В США ежегодно погибает около 50 человек от аллергии на ужаление насекомых. Анафилактический шок на ужаление считается также одной из причин необъяснимой внезапной смерти. Большинство летальных случаев в 1998 г. в этой стране было отмечено у лиц в возрасте 40–60 лет, чаще у мужчин (28%), крайне редко — у детей (1 случай среди детей в возрасте 0–9 лет) [4].

В Казани, по данным проф. Р. С. Фассахова и соавторов, с 1993 по 1998 г. в аллергологическое отделение поступило 55 пациентов с аллергией на ужаление насекомого в возрасте от 16 до 70 лет. В 44% случаев реакции были вызваны ужалением ос, в 31% случаев — пчел, шершня — в 1 случае. В популяционном исследовании мы не выявили ни одного случая системной аллергии на укус насекомых при опросе 2147 школьников г. Москвы (2003 г.) (журнал «Лечащий врач» http://www.lvrach.ru/2007/04/4535026/). Системные реакции встречаются намного чаще местных (до 70% всех случаев ужаления насекомых) и, по мнению ряда авторов, могут различаться по степени тяжести. Однако клинические симптомы анафилактического шока, вызванного ужалением насекомого, хотя и могут варьировать по проявлениям и выраженности, но они ничем не отличаются от анафилактического шока любой этиологии.

По наблюдениям Н.Н. Трубкиной (1987), непереносимость пчелиного яда отмечена у 2,5% пациентов. Тяжесть аллергических проявлений в 90% случаев соответствовала I степени и выражалась поражением кожи и слизистых. В 10% случаев клиника соответствовала тяжести II степени, у этих пациентов, помимо кожных проявлений, отмечались снижение АД и бронхоспазм. У пролеченных 5442 больных ни разу не был отмечен анафилактический шок III степени.

Классификация

Инсектную аллергию можно классифицировать по следующим признакам:

По типу реакций, возникающих в результате контактов с насекомыми и их метаболитами, различают:
 
аллергические реакции:
  • IgE-опосредованные;
  • не IgE-опосредованные;
  • токсические реакции;
  • прямое раздражающее действие щетинок, шипов и других частей тела насекомого.
 
По способу попадания инсектных аллергенов в организм человека различают следующие пути сенсибилизации:
 
  • с ядом при ужалении перепончатокрылыми насекомыми (случайные ужаления осами, шмелями и т.д.);
  • при пчёлоужалении (апитоксинотерапия)
  • со слюной при укусах кровососущих насекомых;
  • ингаляционный - при попадании чешуек тел, частиц хитинового покрова и метаболитов инсектного происхождения в составе домашней пыли, а также при профессиональном контакте;
  • контактный - при непосредственном соприкосновении с насекомыми и/или продуктами их жизнедеятельности.
 

Основу инсектной аллергии составляют IgE- опосредующие иммунопатологические реакции. Способствует ее возникновению наследственная предрасположенность.

Диагноз IgE-гиперчувствительности к насекомым обязательно следует подтверждать кожными или серологическими пробами. Для постановки правильного диагноза и назначения аллергенспецифической терапии важно определить вид насекомого, вызвавшего реакцию. Локальная реакция без системных проявлений (анафилактический шок) не требует проведения аллергологического обследования. Напротив, кожные пробы на аллергены насекомых обязательно ставят, если в анамнезе у пациента любого возраста отмечались системные реакции жизнеугрожающего характера, а также неугрожающие жизни системные проявления у взрослых и детей (младше 16 лет). Возможна постановка проб также при локальных и токсических реакциях в анамнезе у больного. Разработаны тесты in vitro — определение специфических IgЕ-антител, например: к яду пчелы медоносной, осы, шершня, слепня, комару обыкновенному, огневке мельничной, амбарному долгоносику, голубиному клещу, платяной моли (Allergopharma). Аллергические реакции при контакте с насекомыми могут быть местными, системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей.

Системные аллергические реакции при инсектной аллергии различают по степени тяжести:
Лёгкая степень тяжести (генерализованная везикулёзная, папулёзная или геморрагическая сыпь, распространённая гиперемия кожи, генерализованная крапивница, зуд, недомогание, беспокойство).
Средняя степень тяжести (распространённый отёк Квинке, чувство сдавления в груди, боли в сердце, головокружения, тошнота, рвота, боли в животе, диарея).
При тяжёлой степени генерализованной реакции (тяжёлая общая аллергическая реакция — анафилактический шок) к перечисленным выше симптомам присоединяются: приступы удушья, одышка, кашель с вязкой мокротой, дисфагия, осиплость голоса и афония, сонливость, слабость, страх смерти, адинамия.
Анафилактический шок (развивается через несколько секунд или минут после ужаления или укуса насекомого: возникают удушье, тошнота, рвота, падение артериального давления, недержание мочи и кала, цианоз, коллапс, потеря сознания. Летальный исход может быть обусловлен коллапсом, тотальным некупирующимся бронхоспазмом.)

Риск развития тяжёлых системных реакций при ужалении перепончатокрылыми насекомыми вырастает у пациентов, получающих постоянную терапию НПВС (из-за повышенного образования лейкотриенов на фоне терапии), блокаторами бета-адренорецепторов (из-за угрозы тяжёлого бронхоспазма), у пациентов, страдающих системным мастоцитозом (из-за выраженной гистаминолиберации после ужаления).

Летальный исход при токсическом действии ядов перепончатокрылых (пчёлы, осы) обусловлен остановкой дыхания из-за угнетения компонентами яда дыхательного центра. Токсические реакции возникают при одновременном ужалении большим количеством насекомых и индуцируются действием ряда медиаторов, содержащихся в их яде. По клинической картине отличить токсические от аллергической реакции иногда бывает довольно трудно. У некоторых больных через 2–7 дней после ужаления могут возникать реакции, напоминающие сывороточную болезнь (артралгии, уртикарная сыпь, недомогание, повышение температуры). Такие больные при повторном ужалении имеют высокий риск развития анафилактического шока.

Пациенты с непереносимостью яда II и III степени тяжести подлежат немедленной госпитализации для оказания неотложной помощи и наблюдения в течение нескольких дней из-за опасности рецидива симптомов.

Наибольшую опасность представляет ужаление перепончатокрылых насекомых, которые могут вызвать серьезные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Самым частым аллергеном, вызывающим развитие аллергии, является яд ос и пчел, шмели жалят очень редко. Причем шмели и пчелы жалят только в тех случаях, когда бывают спровоцированы.

Инсектная аллергия чаще встречается в летнее и осеннее время. Насекомые жалят при проведении садовых работ, в местах пикников, привлекают их также дворовые мусорные баки, компостные ямы; не стоит забывать о гнездах ос, которые располагаются, как правило, под карнизами, на чердаках. Однократное воздействие больших доз яда насекомых через ужаление сопоставимо с ежегодной дозой вдыхаемых аллергенов пыльцы. Развитие такой высокодозовой сенсибилизации объясняет, почему распространенность атопии среди пациентов с IgЕ-сенсибилизацией к ядам та же, что и в нормальной популяции. Нормальная реакция на ужаление насекомых обычно проявляется в виде умеренного локального покраснения и отечности, тогда как выраженная локальная реакция — эритемой и сильным отеком, который может нарастать в течение 24–48 ч и сохраняться даже более 10 дней. Одновременно больного могут беспокоить слабость, недомогание, тошнота. В редких случаях имеют место инфекция и воспаление подкожно-жировой клетчатки.

Местная реакция

Аллергия на укусы насекомых протекает в виде немедленной или замедленной реакции в местах укуса. Обычно укус кровососущих насекомых (комаров, москитов, блох) вызывает локальные проявления в виде отека, покраснения и полиморфной сыпи (папулезной, уртикарной, геморрагической, буллезной, некротической формы) и крайне редко — серьезные аллергические реакции. Иногда на укусы мошек может наблюдаться рожистоподобная реакция в виде острой эритемы, протекающей без повышения температуры и увеличения регионарных лимфоузлов. Аллергены слюны москитов могут быть также причиной развития зудящей узелковой сыпи (флеботодермия). Описаны редкие случаи генерализованной уртикарной сыпи на укус даже одного кровососущего насекомого [1, 2].

Наибольшую опасность представляет ужаление перепончатокрылых насекомых, которые могут вызвать серьезные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Самым частым аллергеном, вызывающим развитие аллергии, является яд ос и пчел, шмели жалят очень редко [2]. Причем шмели и пчелы жалят только в тех случаях, когда бывают спровоцированы.

Инсектная аллергия чаще встречается в летнее и осеннее время. Насекомые жалят при проведении садовых работ, в местах пикников, привлекают их также дворовые мусорные баки, компостные ямы; не стоит забывать о гнездах ос, которые располагаются, как правило, под карнизами, на чердаках. Однократное воздействие больших доз яда насекомых через ужаление сопоставимо с ежегодной дозой вдыхаемых аллергенов пыльцы. Развитие такой высокодозовой сенсибилизации объясняет, почему распространенность атопии среди пациентов с IgЕ-сенсибилизацией к ядам та же, что и в нормальной популяции [3].

Нормальная реакция на ужаление насекомых обычно проявляется в виде умеренного локального покраснения и отечности, тогда как выраженная локальная реакция — эритемой и сильным отёком, который может нарастать в течение 24–48 ч и сохраняться даже более 10 дней. Одновременно больного могут беспокоить слабость, недомогание, тошнота. В редких случаях имеют место инфекция и воспаление подкожно-жировой клетчатки.

При ужалении пчелой нельзя удалять жало пальцами, так как при этом происходит сдавление мешочка с ядом и впрыскивание оставшегося яда в рану. Жало следует удалять скользящим движением ножа, пилки для ногтей или ногтя по поверхности кожи, пережимая, таким образом, канал в центре жала и предупреждая тем самым дальнейшее поступление яда в рану.

Лечение местных реакций на укусы кровососущими насекомыми идентично лечению таковых при гиперчувствительности к аллергенам жалящих перепончатокрылых. Учитывая, однако, превалирование реакций переходного и замедленного типов при этой форме аллергии, к лечебным мероприятиям добавляют препараты кальция и рутин для уменьшения сосудистой проницаемости, при необходимости назначают или усиливают глюкокортикостероидную терапию.

Местные реакции лечат наложением на место укуса холодного компресса, используют также наружную терапию топическими противозудными препаратами (Фенистил гель, Псилобальзам), больному дают антигистаминный препарат нового поколения (лоратадин, цетиризин и др.). При сильно выраженной локальной реакции назначают топические кортикостероиды нефторированного ряда (метилпреднизолона аципонат, мометазона фуроат и др.). В наиболее тяжелых случаях местной реакции обосновано назначение 2–3-дневного курса преднизолона в дозе 30–40 мг/сут.

В случаях, когда у больного в анамнезе отмечалось развитие тяжелой системной аллергической реакции при укусе насекомого, адреналин должен быть введен сразу же после укуса − до появления признаков анафилаксии.

***

Действия при отягощённом анамнезе.

Выполнение рекомендаций врача аллерголога:

  • Если Вы страдаете инсектной аллергией (на укусы насекомых или ужаления):
    1. ВСЕГДА ИМЕЙТЕ ПРИ СЕБЕ ИНДИВИДУАЛЬНУЮ АПТЕЧКУ: Адреналин 0,1% - 1.0 мл - две ампулы, Тавегил 2 мл -две ампулы, Преднизолон 30 мг - три ампулы (или Дексаметазон 4мг/амп-3 ампулы). Действие Дексаметазона начинается позднее, чем у преднизолона, и продолжается длительнее. Стерильные одноразовые шприцы для подкожного и внутримышечного введения; тонкие иглы. Резиновый жгут.
    2. Рекомендуется длительное НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ У ВРАЧА-АЛЛЕРГОЛОГА. За две недели до вылета перепончатокрылых насекомых врач может назначить Вам прием такого препарата, как кетотифен (задитен) или другого антигистаминного препарата. Прием следует продолжать весь период вылета (обычно май - сентябрь).
    3. Каждому больному с аллергическими реакциями на жала пчел и ос необходимо иметь при себе ПАСПОРТ БОЛЬНОГО АЛЛЕРГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ и предъявлять его при обращении за любой медицинской помощью. Он заполняется и выдается Вам вашим врачом-аллергологом.
  • Больным, которые боятся делать себе инъекцию обычным шприцем, а также подросткам лучше использовать автоинъекторы с адреналином (Анапен, ЭпиПэн), которые содержит 0,3 мг адреналина. Для детей выпускается автоинъектор, содержащий 0,15 мг адреналина. При ужалении в конечность следует наложить жгут выше места укуса, ослабляемый на 1-2 мин. каждые 10 мин.
  • Введение антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов тормозит последующее развитие системной аллергической реакции. Внутримышечно или внутривенно вводится дексаметазон в дозе от 8 до 16 мг и антигистаминные препараты (тавегил, димедрол).
  • ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
    Врач - аллерголог выдаёт больному «Паспорт больного аллергическим заболеванием», где указаны аллергические реакции на инсектные аллергены, меры неотложной помощи в случае возникновения аллергической реакции на ужаление/укусы насекомых или контакт с насекомыми. Больного и его родственников обучают правильному применению средств неотложной помощи, технике инъекций.
    Обучение больного в аллергошколе.

 

Анафилактический шок.

Анафилактический шок – остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий, как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Чаще всего симптомы анафилактического шока появляются в течение первых 15 мин после ужаления, причем раннее начало практически всегда ассоциируется с более тяжелым течением и соответственно выраженной симптоматикой заболевания. Дети имеют меньший риск развития повторной анафилаксии, особенно если у них аллергия на ужаление проявлялась в виде кожных симптомов (крапивница, сыпь, отек Квинке). Однако у больных любого возраста с первичным тяжелым анафилактическим шоком в анамнезе при повторном ужалении насекомого возможен рецидив анафилаксии в 70% случаев [2].

Поскольку жизнеугрожающие симптомы анафилаксии могут рецидивировать, больных следует наблюдать в течение первых 24 ч после первых проявлений заболевания (в 20% случаев анафилактический шок может рецидивировать через 8–12 ч после первого эпизода) . Исследователи отмечают бифазное течение анафилаксии, которое клинически не отличается друг от друга, но требует использования достоверно больших доз адреналина.

К факторам, которые усиливают тяжесть анафилактического шока или влияют на его лечение, относят наличие у больного бронхиальной астмы, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, лекарственную терапию β-адреноблокаторами (Анаприлин, Атенолол, Метопролол и др.), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и моноаминооксидазы. В таких случаях, с одной стороны, усиливается реакция дыхательных путей на высвобождаемые при анафилаксии медиаторы воспаления, а с другой — уменьшается влияние адреналина: наряду с тяжелой степенью анафилаксии появляется парадоксальная брадикардия, гипотензия, тяжелый бронхоспазм . Экспериментально было доказано, что в таких случаях для купирования бронхоспазма и восстановления β-адренергической чувствительности у больного, принимающего β-адреноблокаторы, дозу неселективного β-агониста тербуталина необходимо увеличить в 80 раз. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (Капотен, Энап) у ряда больных вызывает кашель, отек гортани или языка с последующим развитием асфиксии. Ингибиторы моноаминооксидазы (моклобемид, ниаламид и др.) замедляют скорость расщепления адреналина, усиливая его побочные эффекты.

Наибольшее количество летальных случаев от инсектной аллергии, регистрируемые в группе лиц старшего возраста, связывают с наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, с приемом лекарств и наличием других возрастных патологических изменений в организме.

Диагностика

Шок проявляется чувством страха, беспокойством, головокружением, шумом в ушах, ощущением жара, нехваткой воздуха, стеснением за грудиной, тошнотой, рвотой. Возможно появление крапивницы, отека мягких тканей. Острая сосудистая недостаточность проявляется липким холодным потом, резкой бледностью видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидным пульсом, резким падением артериального давления. Угнетается сознание, нарушается дыхание. Дальнейшее ухудшение клинической картины характерно для развивающейся комы, обусловленной гипоксией головного мозга.

Локально — в зоне ужаления, у 60% пациентов патологии не отмечается, у остальных отёк и покраснение появляются после купирования симптомов общей реакции. По данным Пыцкого В.И. местная реакция наблюдается при I ст. общей аллергической реакции в 100%, при II ст.- в 44%, при III ст.- только в 10%!

<Важно отметить то, что III степень тяжести непереносимости никогда не бывает на первое в жизни пациента ужаление. Если она возникла, то это подтверждает, что в прошлом были эпизоды непереносимости I или II степени тяжести.

Неотложная помощь.
  • прекратить поступление аллергена (удаление жала; обколоть место ужаления - 0,3 мл. 0,1% раствора адреналина подкожно; приложить холодный компресс к месту ужаления);
  • обеспечить проходимость дыхательных путей; при невозможности интубации трахеи – коникотомия;
  • придать ногам возвышенное положение;
  • ингаляция 100% кислорода (не более 30 мин);
  • Обеспечить доступ к вене (периферический или подключичный венозный катетер):
  • начать внутривенное струйное введение жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы);
  • ввести адреналин 1 мл в 20 мл любого раствора внутривенно (при необходимости повторить);
  • при распространении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
  • ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно (преднизолон 90-120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 300-600 мг (в капельницу струйно) – при неэффективности – повторить;
  • ввести внутривенно кальция хлорид 10 мл 10% раствора (в капельницу);
  • ввести внутривенно дипразин 2,5% раствора 1 мл и циметидин 10% раствора 2 мл (в капельницу);
  • ввести внутривенно медленно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина;
  • после стабилизации состояния – транспортировка в стационар.

В период оказания медицинской помощи – динамический контроль артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания и степени нарушения сознания.

Каждый больной, перенесший анафилактический шок, подлежит госпитализации в реанимационное отделение, где проводится инфузионная терапия преднизолоном 1–2 мг/кг каждые 6 ч, физиологическим раствором, глюкозой из расчета 5–10 мл/кг веса пациента; вводятся антигистаминные препараты внутривенно. При резистентной гипотонии назначают допамин (400 мг в 500 мл физиологического раствора, скорость введения — 2–20 мкг/кг/мин) под контролем артериального давления (> 90 мм рт. ст.) или глюкагон (струйно 1–5 мг каждые 5 мин, затем капельно 5–15 мкг/мин) до нормализации артериального давления. Через 1–2 дня из реанимационного отделения больного переводят в аллергологическое или терапевтическое отделение; назначают антигистаминные препараты II поколения (лоратадин, цетиризин и др.), антибиотики (по показаниям), проводят контроль за функцией почек, печени, сердца, ЭКГ, консультацию невропатолога.

КРАПИВНИЦА. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (ОТЕК КВИНКЕ)

Генерализованная крапивница или ангиоотек являются наиболее частой клинической манифестацией анафилаксии (92%) и наблюдаются как изолированно в виде одного симптома, так и на фоне тяжелой анафилаксии. Однако кожные симптомы могут появиться позже или отсутствовать при быстром прогрессирующем течении анафилаксии. Следующие по частоте симптомы — респираторные (ангиоотек гортани, острый бронхоспазм), реже встречаются абдоминальные и гастроинтестинальные симптомы (боль в животе, тошнота, диарея).

Диагностика

Крапивница: локальные высыпания на коже в виде волдырей и эритемы. В результате их слияния могут появляться обширные очаги поражения, сопровождающиеся характерным зудом. Аллергическая сыпь чаще всего появляется на туловище, конечностях, иногда на ладонях и подошвах ног. Высыпания могут сохраняться на одном месте в течение нескольких часов, затем исчезают и вновь появляются в другом.

Часто сопровождается ангионевротическим шоком, который характеризуется высыпаниями, подобными крапивнице, но более обширными участками отека, захватывающего как кожу, так и подкожные структуры. Набухание подкожной клетчатки и соединительной ткани чаще происходит на тыльной стороне кистей рук или ступней, слизистых оболочках языка, носоглотки, гортани, а также половых органов и желудочно-кишечного тракта. При вовлечении в процесс области гортани может развиться жизнеугрожающая асфиксия. При ее появлении отмечается беспокойство больного, одутловатость лица и шеи, нарастающая осиплость голоса, кашель, затрудненное стридорозное дыхание, цианоз лица.

Неотложная помощь
  • прекратить поступление аллергена (удаление жала; обколоть место ужаления - 0,3 мл. 0,1% раствора адреналина подкожно; приложить холодный компресс к месту ужаления);
  • ввести антигистаминные препараты: тавегил 1 мг 2-3 раза в день или супрастин, циметидин 290 мг 2 раза в день.
  • При более тяжелых реакциях с присоединением ангионевротического отека могут потребоваться глюкокортикоидные гормоны – преднизолон 30-60 мг внутримышечно или внутривенно.
  • При распространении отека на гортань и глотку дополнительно ввести:
  • адреналин 0,3 мл подкожно или внутривенно медленно в разведении 1:500;
  • антигистаминные препараты внутривенно;
  • обеспечить проходимость дыхательных путей.
  • быть готовым к интубации трахеи или коникотомии с подачей кислорода.

В период оказания медицинской помощи – динамический контроль артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания.
При ангионевротическом отеке глотки или гортани показана срочная госпитализация больного.

Бронхоспазм

Бронхоспазм – один из наиболее тяжелых вариантов аллергической реакции на пчёлоужаление, проявляющийся острой обструкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма.

Диагностика

Приступ удушья с затрудненным выдохом, нарастающая одышка в покое, акроцианоз, повышенная потливость, жесткое дыхание с сухими рассеянными хрипами, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, гипоксическая и гиперкапническая кома.

Неотложная помощь

Основные принципы: кислородотерапия, инфузионная терапия, медикаментозная терапия.

  1. Кислородотерапия: непрерывно инсуфлировать через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода не более 30-40%. Не следует использовать высокие концентрации кислорода (возможность образования абсорбционных ателектазов, высушивание слизистой оболочки бронхов и усиление бронхолегочной обструкции, токсическое влияние активных форм кислорода.
  2. Инфузионная терапия – направлена на восполнение дефицита ОЦК, устранения гемоконцентрации и дегидратации по гипертоническому типу;

    · пункция или катетеризация периферической или центральной вены.

    · внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы, реополиглюкина – 1000 мл за 1 ч оказания помощи.

    Количество реополиглюкина (или других низкомолекулярных декстранов) должно составлять 30% от общего объема инфузируемых растворов.
    Инфузионные растворы, содержащие соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации.
    Натрия гидрокарбонат применять только при коматозном состоянии из расчета 2-3 мл/кг массы тела 4-5% раствора.
  3. Медикаментозная терапия – (в отличии от статуса при бронхиальной астме) основана на использовании адреностимуляторов и использовании в качестве бронходилататоров производных ксантинов (эуфиллин и его аналоги) и глюкокортикоидных гормонов.

    · начальная доза эуфиллина – 5,6 мг/кг массы тела (10-15 мл 2,4% раствора внутривенно медленно, в течение 5-7 мин);

    · поддерживающая доза эуфиллина – 2-3,5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента;

    · глюкокортикоидные гормоны – в пересчете на метилпреднизолон 20--180 мг внутривенно струйно;

При проведении медикаментозной терапии противопоказаны:

  • седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);
  • холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту);
  • муколитические средства для разжижения мокроты;
  • препараты кальция (углубляют исходную гипокалиемию);
  • диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).

В период оказания медицинской помощи – динамический контроль артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания и степени нарушения сознания. При коматозном состоянии:

  • срочная интубация трахеи при спонтанном дыхании;
  • искусственная вентиляция легких;
  • при необходимости – сердечно-легочная реанимация;
  • медикаментозная терапия (см. выше).

Показания к интубации трахеи и ИВЛ

  • гипоксическая и гиперкапническая кома;
  • сердечно-сосудистый коллапс;
  • число дыхательных движений более 50 в 1 мин.

Показания к госпитализации

  • Системные реакции любой степени тяжести
  • Приступ удушья
  • Отек Квинке угрожающей локализации (отёк гортани)
  • Ужаление больных, страдающих мастоцитозом, тяжелыми сердечно–сосудистыми, респираторными, почечными заболеваниями.
  • Угроза развития токсической реакции при множественных ужалениях/укусах.
  • Невозможность оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях при реакциях любой степени тяжести. Системные реакции любой степени тяжести.
  • Ужаление в слизистую полости рта (тех пациентов, у которых ужаление сопровождается выраженным отёком лица, языка и слизистой зева).
  • При купировании тяжёлой аллергической реакции госпитализация с целью предупреждения рецидива поздних аллергических осложнений (3-5% случаев).

Лечение пациентов с аллергией на ужаление насекомых — многоэтапный процесс, гораздо более сложный, чем предполагают иногда врачи и сами пациенты. Проблема также в том, что в России до сих пор не производятся тесты для диагностики инсектной аллергии, а самое главное — отсутствуют и отечественные, и зарубежные аллерговакцины, необходимые для проведения аллергенспецифической иммунотерапии тем пациентам, которым этот метод лечения необходим по жизненным показаниям. Препарат «спасения» адреналин в соответствующей форме выпуска и нужной дозировке также не доступен в России для больных с тяжелой формой аллергии и анафилактическим шоком в анамнезе.

Соответствующим медицинским органам необходимо рассмотреть возможность преодоления всех этих неблагоприятных ситуаций. Добиться прорыва в данном направлении частично удастся, если мы обучим пациентов простым превентивным мерам, что нередко является решающим в спасении их жизни. Пациенты должны соблюдать определенные правила, в частности не привлекать насекомых и избегать их укусов, для чего:

— не есть на улице зрелые фрукты, не есть и не готовить пищу на улице;
 
— не открывать окна в автомобиле во время езды.
 
– находиться вдали от пасек и других мест скопления насекомых (например, рынки – особенно в период окончания медосбора, мусоросборные контейнеры);
 
– не ходить босиком по траве (из–за опасности наступить на насекомое);
 
– в сезон вылета насекомых необходимо драпировать окна в доме мелкой сеткой, не пропускающей насекомых при открывании окна;
 
– не пользоваться в сезон вылета перепончатокрылых насекомых пахнущими веществами с цветочным ароматом (духи, лаки для волос, шампуни и т.д.);
 
– не носить одежду ярких и светлых тонов;
 
– при работе в саду или огороде – оставлять минимум открытых частей тела; предпочтительна одежда с длинными рукавами из плотной ткани, на ноги следует надевать обувь на плотной подошве, обязательным является наличие головного убора;
 
– не делать резких движений, отгоняя осу или пчелу. Активная жестикуляция побуждает насекомое к нападению;
 
– не уничтожать пчел и ос вблизи их гнезда, т.к. это может вызвать распространение запаха, который послужит другим насекомым сигналом к агрессии.
 

Следует довести до сведения родителей, учителей и школьников информацию о необходимости обеспечивать безопасность окружающей среды ребенку с высоким риском анафилактических реакций на укусы насекомых. Каждый пациент с аллергией на ужаление насекомого должен иметь бирку или браслет с данными о своем диагнозе и письменными рекомендациями по проведению неотложных мер в случае ужаления.

В настоящее время неправильную информацию по лечению аллергии размещают в интернете (на сайтах и блогах).

Например: http://p4elo4ka.ru/skoraia_pomoch_na_paseke/pervaia-pomoch-pri-uzaleniah

Раньше лет 40 назад никаких этих препаратов не было, а шоковые случаи были. И сре… Продолжение »

 

© 2011-2017 "Лечение пчелой (практическая апитоксинотерапия)"